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24-11-2009
La loi HPST
La loi HPST va avoir un impact très important sur l’exercice de la médecine hospitalière...
24-11-2009
La loi HPST
La loi HPST va avoir un impact très important sur l’exercice de la médecine hospitalière publique et privée, et bien sur, sur l’anesthésie-réanimation. Il nous a donc paru intéressant de l’étudier et de vous faire part des dispositions les plus importantes concernant l’exercice de notre spécialité.Nous avons tous suivi, non sans crainte, après de longs mois de discussions et de modifications, l’élaboration de la loi HPST.
Cette loi 2009-879, issue d’une volonté, modifier fondamentalement notre système de santé dans un optique d’amélioration de l’accès aux soins, sous–tendue comme toujours par l’espoir de rationaliser les dépenses, voire de faire des économies, a fait l’objet de compromis successifs pour aboutir au texte du 21 juillet 2009.
Cette loi particulièrement dense montre l’ambition du Gouvernement de réorganiser profondément notre système de santé selon 2 grands axes :
Permettre l’accès des soins à tous
Maîtriser les dépenses.
Au niveau national , L’État conclut avec l’Union des Caisses d’Assurance Maladie (UNOCAM) un contrat pour une période minimale de 4 ans déterminant les objectifs pluriannuels communs aux 3 régimes ainsi qu’à l’évolution des pratiques des professionnels de santé.
Au niveau régional, sont créées 26 Agences Régionales de Santé ARS dirigées par un Directeur Général omnipotent. Ces “super-préfets sanitaires” dotés de pouvoirs très étendus vont avoir le rôle particulièrement délicat de faire ce que l’État n’a pas su faire depuis 50 ans : maîtriser les dépenses. Ils auront à gérer une enveloppe régionale et pourront imposer aux praticiens et aux établissements des regroupements au travers de Communautés hospitalières de Territoire (CHT). Ils auront à organiser la planification régionale au travers d’un plan stratégique de santé et de schémas régionaux de mise en œuvre. Un accent particulier est mis sur les coopérations public/privé avec une incitation à la création de Groupement de Coopération Sanitaire de Moyens (GCSM) .
La représentation régionale des médecins, elle, est doublement affaiblie avec le remplacement des URML par des Unions Régionales des Professions de Santé où la représentation médicale se trouvera “noyée” au milieu de 40 autres professions et divisée elle-même en trois collèges syndicaux : généralistes, chirurgiens/anesthésites/obstériciens, et autres spécialistes.
Les établissements :
Les établissements publics, les établissements privés et les “établissements privés d’intérêt collectif” (nouveau nom donné aux établissements privés non lucratifs, faut-il en conclure que le gouvernement ne voit pas d’intérêt collectif dans le secteur privé ?) seront regroupés sous le même statut.
L’ambition du gouvernement est d’amener l’hospitalisation publique au même niveau que l’hospitalisation privée, mais la date de convergence pour la T2A est reportéee à 2018.
La clinique privée pourra prétendre de mettre sur les rangs lors de l’attribution des Missions d’Intérêt Général, (MIG : permanence des soins, AMU, soins palliatifs, formation initiale des professionnels,…). Le contrats d’objectifs et de moyens seront signés avec le Directeur d’ARS pour 5 ans après avis de la CME. Mais il faut noter que le CPOM signé par l’établissement avec l’ARS engage les praticiens libéraux qui y travaillent.
Enfin, pourront être créés des “pôles de santé “ où les médecins seront salariés.
De nombreuses autres mesures vont avoir des implications importantes sur notre pratique.
Une clause de non concurrence pour les médecins des médecins hospitaliers qui ne pourront pas s’installer dans une clinique en concurrence avec leur hôpital d’origine dans les 2 ans suivant leur démission.
Les notions de premier et second recours ainsi que leurs acteurs, médecins et pharmaciens sont définis.
Les “Contrats santé solidarité” qui pourront être imposés par l’ARS dans les déserts médicaux, et une contribution forfaitaire annuelle sanctionnant à partir de 2012 les médecins les refusant.
Le transfert d’activité médicale à des paramédicaux est désormais envisagée mais avec autorisation de l’ARS et après avis de la HAS.
Le secteur optionnel est inscrit dans le texte et doit être créé avant le 15 octobre (c’est fait)
Le refus de soins : Si un patient s’estime victime d’un refus de soins illégitime, il peut porter plainte auprès de la Caisse et auprès de l’Ordre et encours des sanctions financières prononcées par le directeur local de l’organisme d’assurance maladie.
Enfin le gouvernement nous invente un nouveau système d’évaluation des pratiques le Développement professionnel continu (DPC) qui fusionne la formation médicale continue FMC et l’évaluation des pratiques professionnelle (EPP)
Cette loi s’articule en 4 grands titres :
la modernisation du système de santé
L’accès de tous à la qualité des soins
Prévention et santé publique
L’organisation territoriale du système de santé.
Nous ne commenterons que les articles paraissant avoir des implications importantes sur notre exercice
Titre I : MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
MISSIONS DES ETABLISSEMENT DE SANTE
Article 1 : Les missions de service public, elles regroupent maintenant sous le même statut les établissements publics, privés et privés non lucratifs nommés ici «établissements privés d’intérêt collectif ».
Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s'entendre du lieu de résidence ou d'un établissement avec hébergement […'/>.
Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé […'/>.
« Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. ?
« Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale. »,
[…'/> Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie une ou plusieurs mission de service public […'/>
[…'/> Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l’ARS […'/> désigne la ou les personnes qui en sont chargées.
L’article stipule que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CPOM précise obligations et modalités de calcul de la compensation financière, il précise aussi qu’au cas où une mission de service public est dévolue à un établissement privé, le contrat (passé avec l’ARS) engage les libéraux qui y travaillent y compris au niveau des tarifs des honoraires qui sont […'/> ceux prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la Sécurité Sociale[…'/> autrement dit les tarifs conventionnels.
Il est prévu la possibilité pour les établissements de santé (publics ou privés d’intérêt collectif) peuvent créer des centres de santé dans lesquels les médecins n’ont qu’un statut possible celui de salarié. Ces centres de santé ainsi que les maisons et pôles de santé et les groupements de coopération sanitaire peuvent également pourvoir à des missions de service public en fonction de « besoins » de santé « appréciés par le SROS »
Il faut noter enfin que le gouvernement devra présenter au Parlement chaque année un rapport sur l’application de la T2A, et ce jusqu’en 2018, nouvelle échéance retenue de la convergence des tarifs public/privé.
Article 5. CME et amélioration de la qualité et sécurité
Cet article complète les obligations en ce domaine :
La CME contribue à la définition de la politique médicale et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
L’établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année, des indicateurs de qualité de soins […'/>
Lorsque le directeur général de l’ARS constate le non-respect des dispositions prévues […'/>, il peut prendre les meures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement […'/>
[…'/>L’avis de la CME est joint à toute demande d’autorisation ou d’agrément formée par un établissement de santé privé et annexée à toutes les conventions conclues par ce dernier.
Art. 6. Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens :
L’ARS conclut avec chaque établissement de santé […'/> un CPOM d’une durée maximale de 5 ans. Lorsqu’il comporte des clauses relatives à l’exécution d’une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de 5 ans […'/> Le contrat peut être résilié par l’ARS en cas de manquement grave de l’établissement de santé ou du titulaire de l’autorisation à ses obligations contractuelles. Dans ce cas des pénalités financières proportionnées à la gravité du manquement sont prévues.
Art. 7. Clause de « non-concurrence » des praticiens hospitaliers.
Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être interdit aux PH ayant exercé plus de 5 ans à titre permanent dans le même établissement d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif […'/>, où il puissent être en concurrence directe avec l’établissement public dont ils sont démissionnaires[…'/>.
STATUT ET GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ
Les articles suivants précisent les statuts et les modalités de gouvernance des établissements publics de santé.
Il est intéressant de noter la création d’un nouveau statut celui de clinicien hospitalier :
Art .19. Statut de clinicien hospitalier
La loi prévoit la création d’un statut de “clinicien hospitalier ” « recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus. »
Leur rémunération contractuelle […'/> comprend des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs conformes à la déontologie de leur profession.
FAVORISER LES COOPÉRATIONS ENTRE LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Art 22. Communautés hospitalières de Territoire (CHT)
Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et grâce à la télémédecine[…'/>
Art 23. Groupements de coopération sanitaire
Le groupement de coopération sanitaire de moyens […'/> peut être constitué pour :
1.organiser ou gérer des activités administrative, logistiques, techniques, médico-techniques d’enseignement ou de recherche ;
2.réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun […'/> il peut être titulaire de l’autorisation d’installation d’équipements lourds
3.permettre les interventions communes de professionnels médicaux ou non médicaux exerçant dans les établissements ou centre de santé[…'/> ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement.
Ce groupement poursuit un but non lucratif.
Un GSCM peut être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux […'/>, des centres de santé et des pôles de santé, des professionnels libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé […'/>
La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux dans le cadre du groupement peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l’acte […'/>
Le Directeur d’ARS [qui coordonne l’évolution du système hospitalier'/> peut demander à des établissements publics de santé :
1.de conclure une convention de coopération
2.de conclure une convention de CHT, de créer un GCS ou un GIP […'/>
3.[…'/> dans la mesure où sa demande n’est pas suivie d’effet, le Directeur d’ARS peut prendre toutes les mesures appropriées.
Titre II : ACCES DE TOUS À DES SOINS DE QUALITÉ
Art. 36. Soins de « premier recours »
Les soins de premier recours […'/> sont organisés par l’ARS au niveau du territoire et conformément au SROS [Ils'/> comprennent :
1.La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients
2.La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique
3.L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social
4.L’éducation pour la santé.
Les professionnels de santé, dont les médecins traitants […'/> ainsi que les centres de santé concourent à l’offre des soins de premier recours […'/>
Les soins de second recours, non couverts par l’offre de premier recours sont organisés dans les mêmes conditions […'/>
Suivent la définition du médecin généraliste et du pharmacien de premier recours.
Art.37. Coordination des soins avec le médecin traitant.
L’établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soit transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie.
Art. 40. Pôles de santé
Les pôles de santé assurent des activités de premier recours […'/> le cas échéant de second recours […'/> et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire […'/>… Ils sont constitués entre des professionnels et le cas échéant des maisons de santé, des centres des santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des GCS […'/>
Art. 41 Financement de la coordination
Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles des santé […'/> peuvent percevoir une dotation de financement du FIQCS […'/>. Cette dotation contribue à financer l’exercice coordonné des soins […'/>
Art 43 Contrat santé solidarité
Un arrêté […'/> détermine pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former par spécialité […'/> et par subdivision territoriale compte tenu de la démographie médicale […'/>
Le SROS détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé. A l’échéance d’un délai de trois ans à compter de l’entrée en vigueur du SROS, le directeur de l’ARS évalue la satisfaction des besoins en implantation pour l’exercice des soins en premier recours[…'/>. Si cette évaluation fait apparaître que les besoins ne sont pas satisfaits, […'/>le directeur de l’ARS peut proposer aux médecins […'/> d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population […'/> où les besoins ne sont pas satisfaits.
Les médecins qui refusent de signer un tel contrat ou qui ne respectent pas les obligations qu’il comporte pour eux, s’acquittent d’une contribution forfaitaire annuelle au plus égale au plafond mensuel de la Sécurité Sociale.
Art. 46. Contrat d’engagement de service public
Création d’un contrat d’engagement de service public permettant à certains étudiants de percevoir pendant leurs études une allocation en contrepartie d’un engagement à exercer pendant une période égale à celle pendant laquelle leur allocation leur a été versée dans une zone où l’offre médicale est insuffisante.
Art. 49 Permanence et continuité des soins
Cet article organise les conditions de fonctionnement de la mission de service public de permanence des soins et, au nom de la continuité des soins stipule :
Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence.
Le médecin doit également informer le conseil départemental de l’Ordre de ses absences programmées […'/>. Le CDO veille au respect de l’obligation de continuité des soins et en informe le directeur de l’ARS.
Art 51. Coopération et transfert d’activité
[…'/> Les professionnels de santé peuvent s’engager à leur niveau dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activité ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient […'/> Les professionnels soumettent à l’ARS des protocoles de coopération. Le directeur d’ARS autorise la mise en œuvre de ces protocoles de coopération par arrêté après avis de la HAS […'/>
Art. 53 Secteur optionnel
[…'/> A défaut de conclusion avant le 15 octobre 2009 d’un avenant conventionnel […'/> autorisant les médecins relevant de certaines spécialités sous conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l’information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d’honoraires pour une partie de leur activité, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifie à cet effet, pendant un délai de 4 mois les dispositions de la convention nationale des médecins[…'/>
Art 54 Refus de soins
Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne […'/> au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire [CMU'/>. Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’Assurance Maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’Ordre professionnel concerné des faits qui permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte […'/>
Cet article prévoit la possibilité de sanctions financières prononcées par le directeur local de l’organisme d’assurance maladie.
Art.59. Développement professionnel continu (DPC)
Le développement professionnel continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les médecins.
Un décret en Conseil d’Etat détermine les modalités selon lesquelles :
1.Les médecins satisfont à leur obligation […'/> ainsi que les critères de qualité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;
2.L’organisme gestionnaire du DPC, après évaluation par une commission scientifique indépendante enregistre l’ensemble des organismes concourant à l’offre de DPC et finance les programmes et actions prioritaires..
3.Les instances ordinales s’assurent du respect par les médecins de leur obligation de DPC.
4.La gestion des sommes affectées au DPC, y compris celles prévues le cas échéant par les conventions […'/>, est assurée pour l ‘ensemble des professions de santé par l’organisme gestionnaire du DPC. Cet organisme est doté de la personnalité morale et […'/> peut comporter des sections spécifiques à chaque profession […'/> les règles d’affectation des ressources à ces sections sont fixées par voie réglementaire […'/>
Art.78 Télémédecine
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.
Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer pour un patient à risque, un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer un décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients.
La définition, des actes de télémédecine ainsi que leur conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et à l’enclavement géographique[…'/>
Titre III : PRÉVENTION ET SANTÉ PUBLIQUE
Art. 84 . éducation thérapeutique du patient (ETP)
L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n’est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie.[…'/>
Les programmes d’ETP sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local après autorisation des ARS. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé. Ces programmes sont évalués par la HAS.
Titre IV : ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTÈME DE SANTÉ
CRÉATION DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
Art.117. Contrat pluriannuel UNCAM/Etat
[…'/> L’état conclut avec l’union des caisses d’assurance maladie un contrat qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l’UNCAM visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et l’information des assurés, ainsi qu’à l’évolution des pratiques et de l’organisation des professionnels de santé et des établissements de santé de manière à favoriser la qualité des soins.
Le contrat est conclu pour une période minimale de 4 ans
Art. 118 Mission et compétences des ARS et Planification régionale de la politique de santé
Dans chaque région […'/> une ARS a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional :
Des objectifs de la politique nationale de santé […'/>
Des principes de l’action sociale et médico-sociale[…'/>
Des principes fondamentaux […'/> du code de la Sécurité Sociale
Les ARS contribuent au respect de l’ONDAM.
Les ARS se établissements public de l’Etat à caractère administratif, placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé […'/> elles sont dotées d’un conseil de surveillance dirigé par un Directeur Général.
Auprès de chaque ARS sont constituées :
Une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, chargée de participer par ses avis à la définition des objectifs et des action de l’agence.
Deux commissions de coordination des politiques publiques […'/> dans le domaine de la prévention […'/>, dans le domaine [médico-social'/>
Un conseil national de pilotage des ARS réunit des représentants de l’État et de ses établissements publics […'/> ainsi que des représentants des organismes nationaux d’assurances maladie membres de l’UNCAM[…'/>
[Ce conseil'/> donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé.
Il veille à ce que la répartition entre les agences des financements […'/> prennent en compte l’objectif de réduction des inégalités de santé.
Cet article décrit ensuite la planification régionale de santé
Création d’un projet régional de santé constitué :
1.D’un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
2.De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale
3.De programmes déclinant les modalités spécifiques de ces schémas
Les modalités et moyens d’intervention des ARS :
Veille, sécurité et polices sanitaires
Contractualisation avec les offreur de service de soins : L’ARS conclut des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
Accès aux données de santé : l’ARS a accès aux données nécessaires à l’exercice de ses missions contenues dans les systèmes d’information des établissement de santé
Inspections et contrôles
REPRÉSENTATION DES PROFESSIONS DE SANTÉ LIBÉRALES
Art. 123 Création des unions régionales des professionnels de santé
Dans chaque région […'/> une union régionale des professionnels de santé représente, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces URPS sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux[…'/>. Les modalités de fonctionnement des URPS et de leurs fédérations sont définies par décret en Conseil d’Etat […'/>
Les électeurs de l’union régionale rassemblant les médecins sont répartis en trois collèges qui regroupent respectivement :
1.Les médecins généralistes ;
2.Les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens ;
3.Les autres médecins spécialistes […'/>
Les URPS peuvent conclure des contrats avec l’ARS et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence. Elles assument les missions qui leur sont confiées dans les conventions nationales[…'/>
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