21-01-2009
Actualités en bref - janvier 2009
08-08-2007
EPP ou accréditation ?
Les questions posées par les médecins anesthésistes-réanimateurs sont nombreuses et...
02-01-2005
1 anesthésiste 2 salles, vous avez dit pas de texte ?
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26-03-2009
La Loi Bachelot est inacceptable !
Les députés, lors du vote de la loi Bachelot, ont rajouté des amendements inacceptables...
28-03-2008
Rapport Vallancien : l'oubli des anesthésistes !
Communiqué
08-08-2007
EPP ou accréditation ?
Les questions posées par les médecins anesthésistes-réanimateurs sont nombreuses et souvent sans réponses face à ces deux dispositifs souvent présentés comme concurrents. La clarification apportée par la HAS permet désormais de faire le point
Beaucoup de tapage a entouré la présentation des dispositifs d’évaluation des pratiques professionnelles et d’accréditation des médecins exerçant des spécialités à risque. Les questions posées par les médecins anesthésistes-réanimateurs sont nombreuses et souvent sans réponses face à ces deux dispositifs souvent présentés comme concurrents. La clarification apportée par la HAS permet désormais de faire le point pour vous permettre de choisir le dispositif dans lequel vous engager avec vos confrères.
Une obligation régie par…2 articles distincts de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
Le seul dispositif obligatoire est celui de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) « individuelle en équipe » (sic !). Cette obligation en fait une partie du dispositif de formation médicale continue obligatoire. Elle s’applique à tous les médecins quel que soit leur mode d’exercice. Le décret du 14 avril 2005 précise qu’elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles de déontologie. Elle fait l’objet d’un dispositif de mise en œuvre aboutissant à sa la validation sous le contrôle du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins.
Le dispositif d’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé (sic !) est facultatif. Il ne concerne que 21 spécialités ou activités médicales définies par le décret du 21 juillet 2006. L’anesthésie-réanimation et la réanimation en font partie. Ce dispositif permet, à lui seul, de valider l’obligation d’EPP, sous le contrôle de Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins. La validation de l’accréditation ouvre en outre le droit à la prise en charge, par l’assurance maladie d’une partie de la prime d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) des médecins, définie par le décret du 7 décembre 2006. Pour les anesthésistes-réanimateurs et les réanimateurs, cette contribution concerne la part de la prime comprise entre 4 000 et 7 000 euros annuels, à hauteur de 66% de cette part pour les médecins en secteur 1 et 55% pour les médecins en secteur 2.
Deux dispositifs de validation distincts
La validation de l’obligation d’EPP contribue pour 40% (100 points) à l’obligation de FMC, les 60% (150 points) restants relevant de la formation proprement dite.
Alors que les deux dispositifs permettent de satisfaire à la même obligation légale, les dispositifs de validation administrative diffèrent largement. Seules les modalités de validation pour les médecins libéraux exerçant en établissements de santé sont décrites ici.
Valider son obligation EPP passe par la délivrance d’un certificat par l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) ou la CME de l’établissement où exerce le médecin. Le certificat atteste de l’accomplissement de son obligation par le médecin sur une période de cinq ans, sous le contrôle d’un médecin habilité (MH) de l’URML ou d’un organisme agréé (OA) dont la liste est mise à jour par la HAS.
La période de cinq ans réputée débuter le 1er juillet 2005 ne débutera en fait qu’à la date de mise en place opérationnelle des Conseils Régionaux de la Formation Médicale Continue, vraisemblablement dans le second semestre 2007.
La validation nécessite la mise en œuvre d’une action continue. Cette action peut soit être l’une des actions proposées par l’organisme agréé, soit une action d’amélioration continue de la qualité ou de la sécurité des soins s’inscrivant dans la pratique du médecin ou de son équipe. Pour être retenue, cette action doit alors être validée par le médecin habilité ou l’organisme agréé, au mieux avec l’aval de la CME. Pour le seul organisme agréé spécifique à l’anesthésie-réanimation, Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs (CFAR), le caractère pérenne de cette action ne peur être attesté qu’après une réalisation d’au moins une année.
Sans que les modalités en soient précisées, il est possible de valider son obligation d’EPP en participant aux actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles dans le cadre de la certification (accréditation V2) de l’établissement où on exerce.
Il est enfin possible de valider son obligation d’EPP en s’inscrivant dans le dispositif d’accréditation.
Valider son accréditation n’est possible que s’il existe un organisme agréé accréditation (OA-A). L’agrément est accordé par la HAS selon un cahier des charges précis. Il existera un OA-A distinct pour l’anesthésie-réanimation et pour la réanimation. Ces OA-A sont issus des instances représentatives de la spécialité : CFAR, SFAR et ARR&S d’une part, SRLF d’autre part. Ils seront dirigés par des instances comprenant des représentants des différentes formes d’exercice.
Le certificat d’accréditation sera délivré par la HAS sur proposition de l’OA-A, au terme d’une période d’un an pour la première accréditation puis de 4 ans ensuite. Cette période ne peut débuter qu’a partir de l’agrément par la HAS de l’OA-A. L’agrément a été demandé pour l’anesthésie-réanimation et le sera vraisemblablement dans le courant 2007 pour la réanimation.
Pour entrer, de façon volontaire, dans le dispositif d’accréditation, le médecin doit envoyer à l’OA-A une demande d’engagement puis remplir un questionnaire d’auto-évaluation sur l’état actuel de ses pratiques. L’OA-A notifie son engagement au médecin qui, durant la période considérée, aura à :
- signaler à un experts de l’OA-A un nombre minimum prédéterminé d’événements porteurs de risque (EPR),
- participer à des actions de réduction de risque dans son établissement, selon un programme individuel déterminé en fonction de son activité et des demandes de l’OA-A,
- accepter une éventuelle visite sur site de l’expert de l’OA-A.
L’expert de l’OA-A sera un médecin de la même spécialité, en exercice ou récemment retraité, de préférence issu du même mode d’exercice. Les experts libéraux prendront en charge l’accréditation de leurs pairs, les hospitaliers travailleront entre eux. Ces experts, proposés par toutes les composantes de la spécialité bénéficieront d’une formation par la HAS tant à la gestion des risques qu’au dispositif d’accréditation. Le futur OA-A envisage qu’une formation préalable à la gestion des risques soit assurée par l’intermédiaire de la SFAR. Il serait intéressant que cette formation puisse valider des crédits de FMC pour les postulants. L’expert aura pour rôle :
- l’examen des demandes d’engagement,
- l’analyse avec le médecin qui les déclare des EPR,
- la formulation de recommandations de pratiques aux médecins,
- l’analyse de la base de données d’EPR,
- le suivi du dossier d’accréditation individuel,
- la proposition de l’accréditation des médecins qu’il suit.
Un expert sera évalué de façon périodique. Il peut éventuellement être récusé par un médecin dans des conditions prédéfinies.
Les actions requises pour la validation.
Les actions d’EPP sont multiples, sans limitation conceptuelle. On peut en trouver des exemples sur le site du CFAR (www.cfar.org) et de la HAS (www.has-sante.fr). Les modalités pourront être, suivant le champ d’application : un groupe d’analyse de pratiques entre pairs, une réunion de concertation pluridisiciplinaire (notamment en cancérologie), un réseau de soins, un staff EPP, une revue mortalité-morbidité. Les méthodes applicables sont l’audit clinique, les chemins cliniques, les revues de pertinence et le suivi d’indicateurs. Il est dans tous les cas nécessaire que les médecins engagés dans l’EPP comparent leur pratique à un référentiel existant notamment recommandations pour la pratique clinique, conférence de consensus. A titre d’exemple, les actions proposées par le CFAR concerne sutrout des audits cliniques (dossier d’anesthésie, antibioprophylaxie, douleur postopératoire, transfusion, salle de surveillance postinterventionnelle), une revue de mortalité-morbidité et un staff EPP. La contribution au registre sur les patients porteurs de stent coronaire permet également de valider l’EPP.
D’autres actions peuvent être proposées au CFAR ou à la HAS par les médecins en fonction de la nature de leur pratique.
Quelle que soit l’action, elle ne pourra faire l’objet d’une validation qu’en s’inscrivant dasn un programme continu.
L’accréditation des médecins. Compte tenu du degré actuel d’avancement en anesthésie-réanimation, seuls les principes généraux peuvent être présentés. La cheville ouvrière est l’OA-A qui définit le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité. Chaque médecin définit son programme individuel en choisissant parmi les actions facultatives proposées dans le programme de la spécialité. Il existe également des activités obligatoires. Le nombre total d’actions à entreprendre est défini par l’OA-A. Ainsi, le programme d’amélioration de la sécurité contient toutes les informations nécessaires aux médecins concernant :
- les EPR ciblés pour lesquels un nombre minimal de déclarations est requis,
- les recommandations générales (références de sécurité) à mettre en œuvre et leur niveau d’applicabilité dans le cadre du programme (réglementations, recommandations professionnelles, etc…)
- les activités proposées et les exigences de participation associées (obligatoire / optionnel)
o activités d’accompagnement (sensibilisation, formation, groupe de retour d’expérience…)
o activités contribuant à l’analyse et à la surveillance des risques (recueil de données de la spécialité, enquêtes et registres…)
Ainsi, chaque médecin engagé dans cette démarche :
- analyse ses pratiques au regard des référentiels (recommandations),
- analyse les EPR qu’il déclare avec un médecin expert de l’OA-A,
- met en œuvre les actions correctrices résultant de cette analyse
- définit son plan d’action pour chaque recommandation,
- s’inscrit aux activités d’accompagnement qu’il souhaite parmi celles proposées par l’OA-A.
Que choisir ?
Les deux démarches permettent de valider l’obligation légale d’évaluation des pratiques professionnelles, composante de la FMC. Il est nécessaire de choisir entre ces deux démarches sur des critères pas toujours explicites.
Pour en savoir plus.
Site internet de la HAS :www.has-sante.fr
Site intenet du CFAR :www.cfar.org
Site internet du Conseil National de la FMC : www.cnfmc.fr